Ongevallenformulier

SPORTONGEVAL 
 
Druk hier de benodigde documenten af: Ongevalsaangifteformulier en medisch attest. 
 
Elke aangesloten speler, vanaf de leeftijd van 5 jaar, is verzekerd voor de wedstrijden en trainingen ingericht of georganiseerd door de club van aansluiting.  

 
Aangifte van een ongeval: 
 
U raakt gekwetst tijdens een wedstrijd of training: 

 
1) Verwittig zo spoedig mogelijk Dries Cuypers (0477/962295) van het secretariaat. 
2) Vraag een formulier ‘Aangifte van ongeval aan uw afgevaardigde, haal een formulier op in het secretariaat of druk dit af via deze pagina.  

3) Het formulier bestaat uit 2 delen. 

  • Aangifte ongeval: Dit zijn de gegevens die het secretariaat nodig heeft om de aangifte online in te vullen en door te sturen. Een sticker van het ziekenfonds is hierop niet nodig. Belangrijk is dat hier ingevuld wordt: 
  • Datum en uur van het ongeval 
  • Tijdens (welke) wedstrijd of training 
  • Op welk speelveld 
  • Omstandigheden van het ongeval: goede en duidelijke beschrijving 
  • Gedekt door privé hospitalisatieverzekering? Indien ja, door welke? 
  • Medisch attest: Dit document bestaat uit 3 delen: 
  • Data: Aansluitingsnummer en nr wordt ingevuld door het secretariaat.  
  • Gedeelte in te vullen door het slachtoffer. Hier moet een sticker van het ziekenfonds op komen en het slachtoffer moet dit ondertekenen.  
  • Gedeelte in te vullen door behandelende arts: Dit moet volledig ingevuld worden door de dokter. Indien er kinesitherapie vereist is, moet dit door de dokter vermeld te worden op het ongevallenformulier. Het vastgestelde letsel moet het gevolg zijn van het ongeval. 

 
4) Bezorg dit formulier zo snel mogelijk aan het secretariaat. Het ongeval moet binnen 21 dagen doorgestuurd zijn naar de verzekering. Laattijdige aangiftes worden niet behandeld. Gelieve binnen 10 dagen alle documenten te bezorgen aan Dries Cuypers. 

5) U ontvangt een genezingsattest dat moet ingevuld worden door de dokter.  
 

 
Tijdens het genezingsproces: 
1) U betaalt alle rekeningen van de dokter, apotheker en kiné. 
2) Moeten er meer kinébeurten worden gevolgd dan opgegeven bij aangifte, dan moet u een extra doktersattest bezorgen aan Dries. 
 
U bent hersteld: 
1) U laat weten aan Dries wanneer u hersteld bent en als er rekeningen i.v.m kosten zullen worden binnen gebracht.  

2) U bezorgt het genezingsattest volledig ingevuld en ondertekend door de dokter aan Dries. Opgelet: kosten die gemaakt worden na datum van genezing, worden niet vergoed.  

3) U gaat met alle rekeningen i.v.m. geneeskundige verzorging naar de mutualiteit en/of uw privéverzekering en vraag daar een volledig en gedetailleerd uittreksel van de gemaakte kosten. Enkel resterende kosten worden vergoed (geen dubbele vergoeding mogelijk). 
4) Indien u kiné hebt gevolgd, vraagt U een gedetailleerde opgave van de behandelingen en de data. 
5) Bezorg alle orginele documenten en het rekeningnummer (van de ouders voor minderjaringen) aan het Dries. Kopies van facturen worden niet aanvaard. 
6) Na enige tijd wordt u verwittigd en wordt het door de bond verschuldigd bedrag overgemaakt op de rekening. 
 
 

Ter info: 

  • Voor kosten van behandeling wordt er door de verzekering een vrijstelling toegepast (12,1 euro voor het jaar 2022-2023). 
  • Het hervatten van trainingen of wedstrijden betekent automatisch het afsluiten van het ongevallendossier. Nadien gemaakte kosten komen niet meer in aanmerking voor tussenkomst van de verzekering. 
  • Kwetsuren opgelopen buiten de voetbalmanifestatie, komen uiteraard niet in aanmerking voor een tussenkomst van de verzekering. 
     

Welke kosten worden aanvaard door de verzekering? 

  • Medische kosten (artsen, kinesitherapie, ziekenhuisopname, apotheek, ambulancevervoer,...) tot de datum van herspelen en maximaal 2 jaar na de datum van het ongeval.  
  • De clubverzekering werkt met RIZIV-tarieven (officieel remgeld). Alles wat door de mutualiteit niet erkend wordt, komt uiteraard niet in aanmerking voor tussenkomst van de verzekering. Kosten niet geconventioneerde artsen worden niet terugbetaald. 

Welke medische kosten worden nooit terugbetaald?  

Er is geen tussenkomst in producten of prestaties zonder RIZIV-code of waarvoor er geen tussenkomst is van het ziekenfonds, bijvoorbeeld:  

  • huur materiaal (krukken, enz.).  
  • osteopathie of chiropractie  
  • bril (behalve voor scheidsrechters)  
  • neusmasker  
  • isokinetische test  
  • Covidtest 

 

 

Laatste nieuwtjes

Sparta Lille

  • Bosuilstraat 4 3910 Pelt,
    België.

  • 011/ 80 25 15

  • sparta.lille@outlook.be

Volg Sparta Lille